劳能力鉴定申请书

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劳能力鉴定申请书 篇1

申请人：江西xxxx有限公司地址：

法定代表人：xxx公司董事长

委托代理人：xxx，江西井冈律师事务所律师

被申请人：xxx，男，1970年5月20日生，住xx县身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxX

申请事项

申请人对吉安市劳动能力鉴定委员会于20xx年12月22日作出的职工工伤劳动能力鉴定结论通知书有异议，现申请进行重新鉴定，要求依法撤销吉安市劳动能力鉴定委员会的鉴定

事实和理由

20xx年3月3日申请人与xxx签订了《水泥包装、搬运承包协议》，双方约定自20xx年3月5日至20xx年3月5日止由xxx承包申请人的水泥包装、搬运装车，双方按搬运数量结算费用。协议签订后，xxx雇佣xxx负责水泥搬运工作，这是xxx个人行为，与申请人无关。虽然20xx年3月14日xxx受伤，但因申请人与xxx无劳动合同关系，那么其受伤也不能认定为工伤。

后xx县劳动争议仲裁委员会于20xx年12月6日作出关于确认xxx与申请人存在劳动关系的回复。吉安市人力资源和社会保障局据此认定用人单位为申请人的工伤认定并于20xx年12月9日作出了吉人社工伤认字「20xx」第xx号工伤认定决定书。吉安市劳动能力鉴定委员会根据上述情况于20xx年12月22日作出了发文对象为申请人的'职工工伤劳动能力鉴定结论通知书。

根据上述事实，同时依据中华人民共和国劳动争议调解仲裁法相关规定，xx县劳动争议仲裁委员会于20xx年12月6日作出关于确认xxx与申请人存在劳动关系的回复与事实不符且没有法律依据，是错误的且非法。因此，吉安市人力资源和社会保障局作出的工伤认定决定书也是错误的，吉安市劳动能力鉴定委员会根据上述文件作出的职工工伤劳动能力鉴定结论通知书也是与事实不符的，是错误的。同时鉴定结论鉴定为伤残十级也与事实不符，是错误的。现申请人已依法向人民法院提起了行政诉讼，为此特请求江西省劳动能力鉴定委员会依法撤销该鉴定结论;

此致

江西省劳动能力鉴定委员会

申请人：江西xxxx有限公司

20xx年xx月xx日

劳能力鉴定申请书 篇2

工伤职工姓名:XXX;性别:X年龄:X岁籍贯:XX省XX市职业：XX;身份证件号码：XXXXXXXXX;家庭住址：XXXXXXXX

申请方名称：(单位申请写明单位名称，个人申请写明个人姓名)

申请方联系人：XXX;申请方联系电话：XXXXXXXX

工伤职工所在单位是否参加工伤保险：X

用人单位名称及地址：XXX工伤认定时间：XX年XX月XX日

收到初次鉴定结论时间及等级：XX年XX月XX日，伤残X级

申请再次鉴定的事实与理由

(内容包括申请劳动能力鉴定的类别、受伤详细情况、初次鉴定情况、申请再次鉴定的理由以及到省级鉴定中心提出再次鉴定申请的时间)

申请方：XXX

XX年XX月XX日

劳能力鉴定申请书 篇3

申请人：XXX

申请事项：撤销对申请人XXX的劳动能力鉴定结论。

申请人因XXX原因，造成身体部分器官受损，需要进行劳动能力鉴定。在鉴定过程中，XXX鉴定机构根据XXX鉴定程序，对申请人的劳动能力进行了鉴定。鉴定结论为：申请人的劳动能力等级为XXX。

现申请人认为：

1.XXX鉴定机构在劳动能力鉴定过程中，存在以下不当行为：

(1)鉴定程序不合法，未按照《劳动能力鉴定结论评审程序》进行评审，导致鉴定结论不科学、不公正；

(2)鉴定人员缺乏专业技能和工作经验，对申请人的劳动能力等级鉴定不准确。

2.上述不当行为给申请人造成了不必要的经济损失和人身伤害，导致申请人的合法权益受到侵害。

因此，申请人请求撤销对申请人XXX的劳动能力鉴定结论，重新进行劳动能力鉴定。

申请人联系方式：XXX

申请日期：XXXX年XX月XX日

劳能力鉴定申请书 篇4

申请人：___，男，____年_月_日生，汉族，住__市__路358号，系__建筑工程有限公司职工。

委托代理人：__，__律师事务所律师。联系电话___________。

请求事项：

请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由：

20__年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在__施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往__人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折（粉碎）、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在__人民医院住院治疗257天，于20__年10月30日出院并转往__附属医院继续接受治疗，直至20__年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。

为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

申请人：___

20__年__月__日

劳能力鉴定申请书 篇5

申请人：陈××，女，汉族，19××年×月×日出生，浙江某公司职工，住址：浙江××县××镇××村；

请求事项：

1、请求鉴定申请人左尺骨损伤为9级伤残；

2、请求鉴定申请人左第5、6肋骨损伤为10级伤残；

3、请求鉴定申请人肝损伤为8级伤残；

4、请求鉴定申请人胆损伤为8级伤残；

5、请求确认延长申请人停工留薪期，从 10月20日至12月30日为申请人停工留薪期。

事实与理由：

月22日，申请人在浙江某公司工作中受伤，已经过113医院、南雅三医院、湘云康复医院、南雅医院的治疗。207月29日，××市劳动能力鉴定委员会做出了××市劳(工伤)鉴(年)564号《劳动能力鉴定结论书》，结论为：“工伤直接导致的'其他疾病”。××县劳动和社会保障局于2009年7月30日作出了×劳社工伤认决字(2009)107号《工伤认定决定书》，对申请人左肝叶化脓性炎、胆道术后腹壁窦道形成并感染、肝形态失常、肝内胆管积气、左尺骨骨折、左第5、6肋骨骨折、以及其他相关病患，予以认定为工伤。

一、申请人左尺骨骨折应鉴定为9级伤残。

申请人在163医院实行了“左尺骨骨折开放复位钛板内固定术”及“左尺骨骨折内固定取出术”。根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180- )：“i)9级：23)骨折内固定术后，无功能障碍者；”之规定，申请人左尺骨损伤应鉴定为9级伤残。

二、申请人左第5、6肋骨骨折应鉴定为10级伤残。

申请人左第5、6肋骨骨折，根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180-2006 )：“j)十级：14)身体各部位骨折愈合后无功能障碍；”之规定，申请人左第5、6肋骨损伤应鉴定为10级伤残。

三、申请人左肝外叶部分切除应鉴定为8级伤残。

申请人在南雅医院实行了“左肝外叶部分切除术”。根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180-2006 )：“h)8级：52)肝部分切除；”之规定，申请人肝损伤应鉴定为8级伤残，

四、申请人胆总管切开、胆道吻合术后应鉴定为8级伤残。

申请人在南雅医院实行了“胆总管切开，T管引流术。”及“胆道术后腹壁窦道切除术。”根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180-2006 )：“h)8级： 53)胆道修补术；”之规定，申请人胆损伤应鉴定为8级伤残。

五、依法确认延长停工留薪期，确认申请人从2006年10月20日至2009年12月30日为停工留薪期。

申请人认为：从2006年10月20日至2009年12月30日，申请人一直处于住院治疗、出院服药治疗、及病休期间，属于停工留薪期满后仍需治疗，继续享受工伤医疗待遇的情况。根据《工伤保险条例》第31条之规定，依法应确认延长申请人停工留薪期，从2006年10月20日至2009年12月30日均为申请人停工留薪期。

申请人经过治疗，目前伤情已相对稳定，但存在残疾、影响劳动能力。根据《工伤保险条例》第21条、第31条之规定，特此提出劳动能力鉴定申请，请求依法鉴定伤残等级及确认延长停工留薪期。

此致

劳能力鉴定申请书 篇6

甲方(用人单位)，

乙方(劳动者)，

大连市劳动和社会保障局制

根据中华人民共和国劳动法相关法律、法规的规定,甲乙双方经合法公平、平等自愿、协商一致、诚实信用的原则，订立本合同,并承诺共同遵守。

一、双方当事人基本情况

第一条甲方(律师事务所)名称

法定代表人、主要负责人或委托代理人

单位类型合伙

组织机构代码证号

注册登记地省市区(县)街(乡)号实际经营地省市区(县)街(乡)号联系方式及电话

第二条乙方(律师)姓名性别

居民身份证号码户籍所在地省市区(县)街(乡)号实际居住地省市区(县)街(乡)号通信地址省市区(县)街(乡)号邮编，联系方式及电话

第三条乙方联系方式、通信地址及电话发生变更，应在发生变更之日起三日内通知甲方。

二、劳动合同期限

第四条本合同经双方协商一致，采取下列第几种方式，

(一)固定期限，自年月日起至年月日止。

其中，试用期自年月日起至年月日止。

(二)无固定期限，自年月日起。

其中，试用期自年月日起至年月日止。

(三)以完成一定工作任务为期限，自年月日起至时止。

试用期，

三、工作内容和工作地点

第五条甲方根据工作需要安排乙方在行政人员岗位，从事律所行政管理等工作，工作地点为甲方注册地因工作需要，甲方安排乙方到下列地点工作的，不视为工作地点的变更，

1、甲方分支机构所在地

2、仲裁机构所在地、人民法院所在地、司法机关等;

3、甲方委托人办公场所所在地或甲方委托人指定的为办理律师业务的其他地点;

4、甲方临时性安排乙方从事工作的其他地点。

第六条乙方服从甲方安排，积极工作，全面履行甲乙双方签定岗位协议书并遵守甲方劳动纪律管理规定及规章制度、自觉维护甲方的社会声誉、保守甲方的商业秘密、爱护甲方的财产。

四、工作时间和休息休假

第七条甲方安排乙方所在岗位实行下列第(一)种工作时间制度，

(一)标准工时制度，乙方每日工作时间不超过8小时，每周工作不超过40小时。

每周休息日为

(二)不定时工作制度。

甲方在保障乙方身体健康并充分听取乙方意见的基础上，应采取集中工作、集中休息、轮休调休、弹性工作等适当方式，确保乙方的休息休假权利和生产、工作任务的完成。

(三)以(月、季、年)为周期综合计算工时工作制，平均日和平均周工作时间不超过法定标准工作时间。

实行不定时工作制和综合计算工时工作制的，甲方应报经劳动行政部门批准后实行。

第八条甲方按照国家的有关规定及律师事务所需要，合理安排乙方工作时间，依法保证乙方的休息权利，保证乙方依法享有法定节假日以及探亲、婚丧、计划生育、带薪年休假权利。

五、劳动报酬

第十条甲方结合本律师事务所的特点和经济效益，依法确定本律师事务所的工资分配制度。

第十一条甲方按下列第一种形式支付乙方工资。

(一)计时工资。

乙方的工资标准为元/月(周)，绩效工资(奖金)根据乙方业务能力、完成的工作质量等确定。

(二)记件工资。

乙方的劳动定额为记件单价为。

(三)按照甲方依法制定的工资分配制度确定。

乙方在试用期期间的工资标准为

第十二条甲方于每月日前以货币或转帐形式足额支付乙方工资。

如遇节假日或休息日，应提前到最近的工作日支付。

第十三条甲方安排乙方延长工作时间或者在休息日、法定节假日工作的，应依法安排乙方补休或者按照国家相关规定向乙方支付加班工资。

第十四条乙方正常提供劳动的，甲方支付给乙方的工资不得低于大连市最低工资标准。

第十五条乙方在医疗期内的病假工资由甲方根据企业规章制度的规定支付，但不得低于最低工资标准的80%。

六、社会保险及其他保险福利待遇

第十六条甲乙双方应当依法参加社会保险，按时足额缴纳各项社会保险费。

采用下列第一种方式缴纳社会保险费。

其中，乙方负担的部分由甲方负责代扣代缴。

(一)参加养老保险、医疗保险、失业保险、生育保险、工伤保险。

(二)参加医疗保险、工伤保险及

第十七条乙方在合同期内，休息休假、患病或负伤、患职业病或因工负伤、生育、死亡等待遇，以及医疗期、孕期、产期、哺乳期的期限及待遇，按相关法律、法规的规定执行。

第十八条甲方为乙方提供以下补充保险和福利待遇，

七、劳动保护、劳动条件和职业危害防护

第十九条甲方依据有关法律、法规和行政规章的规定，为乙方提供必要的劳动保护、劳动条件、职业危害防护，保证乙方在安全、健康的环境中工作。

第二十二条甲方违规指挥、强令冒险作业，危及乙方人身安全的，乙方有权拒绝。

乙方对危害生命安全和身体健康的劳动条件，有权对甲方提出批评、检举和控告。

八、劳动合同的履行和变更

第二十三条甲乙双方按照本合同的约定，依法、全面履行各自的义务。

第二十四条甲方变更名称、法定代表人、主要负责人或者投资人等事项，不影响本合同的履行。

第二十五条甲方发生合并或者分立等情况，本合同继续有效，由继承甲方权利和义务的单位继续履行。

第二十六条经甲乙双方协商一致，可以变更本合同约定的内容，并以书面形式确定。

九、劳动合同的解除和终止

第二十七条甲乙双方协商一致，可以解除合同。

第二十八条乙方提前三十日以书面形式通知甲方，可以解除劳动合同;乙方试用期内提前三日通知甲方，可以解除劳动合同。

第二十九条甲方有下列情形之一的，乙方可以解除劳动合同，

(一)未按照劳动合同约定提供劳动保护或者劳动条件的;

(二)未及时足额支付劳动报酬的;

(三)未依法为乙方缴纳社会保险费的;

(四)规章制度违反法律、法规的规定，损害乙方权益的;

(五)规定的情形致使劳动合同无效的;

(六)法律、行政法规规定乙方可以解除劳动合同的其他情形。

(七)甲方以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫乙方劳动的，或者甲方违章指挥、强令冒险作业危及乙方人身安全的，乙方可以立即解除劳动合同，不需事先告知甲方。

第三十条乙方有下列情形之一的，甲方可以解除劳动合同，

(一)在试用期间被证明不符合录用条件的;

(二)严重违反甲方的规章制度的;

(三)严重失职，营私舞弊，给甲方造成重大损害的;

(四)乙方同时与其他用人单位建立劳动关系，对完成本单位的工作任务造成严重影响，或者经甲方提出，拒不改正的;

(五)乙方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使甲方在违背真实意思的情况下订立或者变更本合同，致使劳动合同无效的;

(六)被依法追究刑事责任的。

劳能力鉴定申请书 篇7

一、申请人个人信息

姓名：李华 性别：男 年龄：35岁

身份证号：XXXXXXXXXXXXX

联系电话：XXXXXXXXX 所在单位：XXXXXXX

职位：XXXXXXX

二、疾病情况简介

我是一名在某公司担任技术员的职工，自从去年底开始，我突然感到全身乏力，出现了无法解释的体重下降、持续性疲劳、食欲不振等症状。经过多次的诊断和检查，最终确诊为恶性淋巴瘤。医生告知我需要进行全面治疗，并且治疗期间劳动能力会受到严重限制。

三、病情诊断证明

根据医院所开出的诊断证明，经过详细的病情检查和专家会诊，我被确诊为恶性淋巴瘤。该疾病是一种威胁生命的恶性肿瘤，需要长时间的治疗和恢复期。治疗过程中，药物和化疗会导致身体虚弱、免疫力下降，因此无法正常履行工作职责。

四、工作单位及工作评价

我所在的公司是一家IT公司，主要负责软件开发和技术支持工作。我本人在公司从事技术员的工作，主要负责软件的编写和升级。在工作期间，我一直保持良好的工作态度和高效的工作能力，得到了上级和同事的一致好评。

五、治疗方案及影响工作能力的具体情况

恶性淋巴瘤的治疗需要进行放化疗、手术以及药物治疗。这些治疗过程会导致我身体虚弱，免疫力下降，且伴有明显的疼痛和不适感。根据医生的建议，我需要进行长期治疗，并且需要在治疗期间避免过度劳累和压力，以充分恢复体力和提高治疗效果。

由于治疗期间无法保证稳定的工作状态，我的工作能力和效率将会受到严重影响。我无法像之前那样投入大量时间和精力来完成工作任务，也无法保证工作结果的质量和准确性。这对于公司来说是不利的，因为技术员在项目开发和升级中起到了非常重要的作用。

六、劳动能力鉴定申请理由

基于上述病情和治疗方案的详细情况，我希望能够得到劳动能力的鉴定，以确保我的利益和权益。劳动能力鉴定可以为我提供法律依据和适当的保障，在治疗期间能够获得一定的休假和工资补偿，以应对医疗费用和生活开销的压力。

七、申请人签名与日期

特此申请劳动能力鉴定，希望能够得到相关部门的认可和支持，确保有关权益的保护和维护。谢谢！

申请人： 李华 日期：XXXX年XX月XX日

劳能力鉴定申请书 篇8

具申请人：工伤职工吴吉仁，男，现年59岁，系巴中市巴州区清江中心卫生院在职职工。情因20xx年10月22日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中市人民医院诊断为：轻度脑震荡；左侧枕部头皮血肿；左眼（1）（2）（3）球钝锉伤；C3C6椎间盘移位。20xx年5月在重庆医科大学附属一院（4）诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为III级。20xx年7月6日经巴中市劳动和社会保障局认定为工伤（认定书及病情附后）工伤后至今，先后经巴中市人民医院、重庆医科大学附属一院、清江中心卫生院药物及物理治疗，现仍留下以下后遗症：健忘症及身体感觉异常，主要表现为：

（1）数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉；

（2）颈椎活动受限；

（3）双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸；

（4）右上肢持续性麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市劳动局劳动能力鉴定委会员提出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼！

xxx

20xx年xx月xx日

劳能力鉴定申请书 篇9

申请人，______________，地址，______________号,法定代表人，______________，联系电话，_________________18222058199。

被申请人，______________，女，19__________年12月_____日出生，单位，______________，身份证号码，_________________1201031_________________，住址，______________号，邮编，_________________30_______________1，电话，_________________1366_______________。

事实与理由，_________________

2014年_____月_____日被申请人因工受伤。2015年_____月_____日，天津市__________区劳动能力鉴定委员会作出伤残等级为十级的鉴定结论，申请人认为该鉴定结论有失客观、公正。因被申请人停工留薪期满后，不到岗接受复岗教育，严重违反规章制度连续旷工。虽被申请人明确告知，若申请劳动能力鉴定应由单位陪同办理以便单位核实鉴定材料的真实性，而被申请人却有意规避擅自办理，再结合被申请人受伤当时伤情，申请人认为其提交的鉴定所需材料并不客观，不亦作为鉴定依据。并且天津市和平区劳动能力鉴定委员会也未提前告知申请人有关鉴定的时间、地点及申请人在鉴定中相关权利，导致申请人未能参加鉴定，鉴定程序有失公正。

故，申请人特申请贵委对被申请人劳动能力再次鉴定，并在鉴定时重新委托具备资格的医疗机构协助进行有关的诊断。

此致

天津市劳动能力鉴定委员会

申请人，______________

____ 年 _____ 月 _____ 日

劳能力鉴定申请书 篇10

具申请人：工伤职工吴吉仁，男，现年59岁，系巴中市巴州区清江中心卫生院在职职工。情因20xx年10月22日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中市人民医院诊断为：轻度脑震荡；左侧枕部头皮血肿；左眼（1）（2）（3）球钝锉伤；C3C6椎间盘移位。20xx年5月在重庆医科大学附属一院（4）诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为III级。20xx年7月6日经巴中市劳动和社会保障局认定为工伤（认定书及病情附后）工伤后至今，先后经巴中市人民医院、重庆医科大学附属一院、清江中心卫生院药物及物理治疗，现仍留下以下后遗症：健忘症及身体感觉异常，主要表现为对（1）数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉；（2）颈椎活动受限；（3）、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸；（4）、右上肢持续性麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市劳动局劳动能力鉴定委会员提出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼！呈送巴中市劳动能力鉴定委会员

工伤职工：吴吉仁（电话：5788784）家属：袁长秀

清江中心卫生院法人：李家果（电话：13330617185）

二○○九年七月二十九日

劳能力鉴定申请书 篇11

申请人：_________________重庆某某机械制造有限公司，住所地：_________________重庆市沙坪坝区……号；法定代表人：_________________周某，联系电话：____________

被鉴定人：_________________王某，女，出生于198_____年_____月_____日，住址：_________________重庆市沙坪坝区龙……组；联系电话：_________________……。

请求事项：_________________再次对被鉴定人王某左食指伤情进行鉴定。

事实与理由：_________________

本申请人于20xx年5月18日收到沙坪坝区劳动鉴定委员会寄送的沙劳鉴字（20xx年）396号《鉴定结论通知书》，因对该鉴定结论不服特申请再次鉴定。理由如下：_________________

1、沙劳鉴字（20xx年）396号《鉴定结论通知书》载明被鉴定人伤情诊断为：_________________"左食指中节近端1/3以远缺如"明显与事实与符。

被鉴定人受伤后一直在重庆第三军医大学第一附属医院（即重庆市西南医院）治疗。被鉴定人在西南医院的《病案首页》、《病历》及《出院记录》均详细记载被鉴定人伤情，"入院初步诊断"和"出院诊断"伤情为：_________________

1、左食指末节毁损伤；

2、左食指中节软组织部分缺失。

2、沙劳鉴字（20xx年）396号《鉴定结论通知书》在载明被鉴定人伤情诊断为"左食指中节近端1/3以远缺如"的情况下，竟依照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准（GB/T16180—20xx年）玖级17款之规定鉴定为伤残玖级，显然也不成立。

《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准（GB/T16180—20xx年）玖级17款规定是：_________________一手食指2～3节缺失。显而易见，即便被鉴定人伤情真如该鉴定结论通知书载明所诊断之情形，被鉴定人伤情亦尚不能构成伤残玖级。

3、虽然被鉴定人曾在申请人处工作，但其于20xx年5月27日之受伤系其自残受伤，申请人从未认可其为工伤。申请人已对重庆市沙坪坝区劳动和社会保障局作出之沙劳社伤险认决字（20xx年）第375号《工伤认定决定书》（认定被鉴定人受伤系工伤）提起行政诉讼。该案已经沙坪坝区人民法院受理立案。在被鉴定人受伤尚未确定是否为工伤的情况下，我们认为沙坪坝区劳动能力鉴定会也不宜对被鉴定人伤情进行劳动能力鉴定。

综上所述，我们依法沙劳鉴字（20xx年）396号《鉴定结论通知书》之"如对本鉴定结论不服，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向重庆市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请"的规定，依法向贵委申请再次鉴定。

特此申请，盼依法鉴定！

此致

___________人民法院

具状人：___________

____年_____月_____日

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