索赔申请书汇编十篇

在撰写申请书时，必须明确说明理由。这样，所写的申请书将更易于被接受。申请书在许多事项中都是必需的。因此，我们在写申请书时要注意以下几个方面：编辑在阅读中深切体验到“索赔申请书”是一篇非常出色的文章。我们将推出更多样化、细分化的内容，以满足不同用户的需求！

索赔申请书 篇1

申请人：

被申请人（受伤害职工）：

请求事项

请求依法认定被申请人在20xx年X月X日右手拇指压伤为工伤。

事实与理由

被申请人是X有限公司职工，于20xx年X月X日进入公司，在XX车间操作工岗位工作。在20xx年X月X日上晚班22时左右，因DPB—250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在XX省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费X元。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向XX省人力资源和社会保障厅对被申请人右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

xxx

20xx年x月x日

索赔申请书 篇2

患者：姓名：胡秀英身份证号：510702xxxxxxxx8性别：女年龄：61岁住址：四川省绵阳市游仙区魏城镇七里村

出险原因、经过：

20xx年6月XX日9:20时，患者胡秀英（女）61岁，因支气管炎（有肺心病史）到莲花社区卫生室就诊，医生宋良虎给患者作青霉素过敏皮试后开始输液，9:50时患者出现青霉素过敏反应，卫生室立即呼叫120并同时进行抢救，经抢救无效患者于10时许在莲花社区卫生室死亡，死者亲属就此提出赔偿要求。

20xx年6月XX日，经绵阳市游仙区卫生局、绵阳市游仙区司法局魏城司法所行政调解，医方与死者亲属代表达成协议，宋良虎赔偿死者亲属30000元作为该案争议的终结；6月XX日，宋良虎分2次付给死者亲属赔偿金合计30000元。此后医方向绵阳市卫生局申请医疗事故鉴定，卫生局要求死者亲属代表也需共同办理鉴定事项；对此死者亲属代表提出，办理鉴定事项的条件是医方再向死者亲属支付50万元，这使医方无法办理医疗事故鉴定。为妥善处理本案及确认医疗事故责任，7月8日绵阳市游仙区卫生局出具了证明材料《关于宋良虎接诊胡秀英的情况说明》，主要内容为：宋良虎在对患者实施青霉素皮试操作中，错误地将皮试结果判断为阴性，致使患者在输液20分钟后发生青霉素过敏反应，并最终因抢救无效而死亡。

依据医疗责任保险条款、医疗事故处理条例及相关法律规定，被保险人在此提出保险索赔，请保险公司给予赔偿。

索赔方是否已提出诉讼：是□ 诉讼时间： 年 月 日 否□√ 是否有诉讼意向：是□ 否□

索赔申请书 篇3

____________：

根据施工合同条款___条的.规定，由于_______________________的原因，我方要求索赔金额(大写)_____________________________，请予以批准。

索赔的详细理由及经过：____________

索赔金额的计算：____________

申请人：____

日期：20__年__月__日

索赔申请书 篇4

致：陕北矿业有限责任公司技改部。

陕西中安监理公司。

我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。

1：我方从20xx年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：

5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：

早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。

1}：人工费：管理人员：五人*7=35日*1.5=52.5工日。

施工人员：21人*7=147日*1.5=20.工日。

2：}机键费：压路机7*一小时400元*12=33600元

装栽机7*一小时200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时，有因大网高压停电而发生的停工费用：

6.19中午10：00左右停电至21日中午11：30来电

共计：停工工时25.5小时。

1：管理人员：5人*25.5/8=16.2工日。

2：钢筋工：8人*25.5/8=25.5工日。

3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。

4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。

5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。

以上是我方发生的实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。

陕西中原建司十四项目部

20xx.6.23

索赔申请书 篇5

一、交通事故索赔申请书

道路交通事故损害赔偿调解申请书

当事人于年月日时在 地方发生交通事故，现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。

请求事项：

调解涉及交通事故的所有赔偿费用

申请人(代理人)：

年月日

二、车祸后索赔程序怎么走

交通事故各种情况的索赔方法技巧，包括1、己方全责2、对方全责3、责任对等或“肇事方”逃逸等几种情况。

1、己方全责

并线时没有避让直行车辆造成事故，你应负全责。这时找交警开责任认定书，有可能被扣分罚款，所以300元以下的小剐小碰强烈建议私了。如果你实在不想再掏钱修车，可以按照单方事故索赔。如果事故比较严重，当然只能请交警同志了，然后扣分罚款开事故单报案，双方一起去保险公司定损索赔。如果是自己手潮倒车撞在了树上，那就是名正言顺的的单方事故了，立刻报案。几天之内定损员出现场时，会通过电话让你把车开到事故现场，然后将车的损伤部位和树凑在一起拍张照片，后面就是正常的定损理赔程序。

2、对方全责

正常行驶突然被从胡同中拐出来的车撞到，对方又自认全责，第一选择是和肇事方私了，由对方现场掏修车钱然后一拍两散，以后抽个时间自己把车修好，这也是最理想的解决途径。有些人拿了修车钱后还去保险公司走单方事故，反而利用事故赚了钱，这种做法反正我们不提倡。如果刚好碰上损失比较大交警同志过来后，要积极指认对方的违章行为，然后和肇事车一起去对方的保险公司定损。

索赔申请书 篇6

______________________：

2012年11月30日，本人委托贵公司将一条极品鹅绒被王和一套高档陈列柜台运输至上海奉贤区同谊路333好，交付给收货人陈开飘(以下简称收货人)，在上海收货人验收时发现陈列柜台已经破损严重已无法使用。主要原因是本人要求货物要打木架包装才能发运，而贵公司没按客户要求产生柜台损坏无法使用。本人向贵公司郑重要求立即赔偿陈列柜台费用和运输费损失：

共计:_________

以上是本人的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将陈列柜台送去经我公司认可、有相应技术能力修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏陈列货柜送去修理、恢复完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

顺祝商祺!

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2012年12月6日

索赔申请书 篇7

原告：李某，男， 年 月 日出生，汉族， 省 县人，现住，身份证号： 电话：

被告一：王某， 男， 年 月 日出生，汉族， 省县人，现住 ，身份证号： ，电话：

被告二：某公司，住所地：

法定代表人：，联系电话：

被告三：某保险公司，住所地：

负责人：，联系电话：

诉讼请求事项：

1、判令被告王某、某公司赔偿原告误工费、护理费等费用共计__ 元。

2、被告某保险公司在其保险责任范围内对上述款项承担赔付责任;

3、由三被告承担本案全部诉讼费。

事实和理由：

x1年7月27日3时30分许，被告王某驾驶被告某公司所有的云A6666号轿车在北京路倒车时，未确保安全，碰撞行人李某，致李某受伤的交通事故。该事故经 县公安交通警察大队出具 字[__x1]第340号《交通事故责任认定书》认定：被告王某应负事故的全部责任。(见证据1)云A6666号轿车已在被告某保险公司处投保交强险及第三者责任险，保单号分别为 。(见证据6)

事故发生后，被告王某在没有标明现场位置、没有报警的情况下，用云A6666号轿车与原告李某家属一起将伤者李某送往 医院进行治疗55天，被告王某已支付全部医疗费。经诊断，本次交通事故造成原告 骨折，医嘱出院后卧床休息一个月。(见证据2)

原告李某于__x1年12月1日经 神马司法鉴定中心伤残评定，确认“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期复查，并服用药物治疗，后续治疗费__x0元，自受伤之日起全休4个月。”(见证据3)。

综上所述，此次事故给原告的身心造成极大的伤害。据此，为维护原告的合法权益，根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》特请求贵院在查明案件事实的基础上依法支持原告的诉讼请求。

此致

人民法院

具状人：

年 月 日

索赔申请书 篇8

案件登录号：

申请事项

住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

被保险人姓名_________________ 性别_________________ 年龄_________________

身份证号码 ____________________________单位名称职业____________________________

事故经过__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

事故日期_____________________________________________________________________________________

原因_________________________________________________________________________________________

地点__________________________________

现状__________________________________

事故是否已通知本公司 □ 是 请注明日期： 年 月 日 □ 否

事故经过(申请人详细填写)_____________________________________________________________________________________________________

事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 □ 是 (请附材料) □否

事故者如身故，是否已检验死因 □ 是 (请附材料) □否

目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， □ 是 □否

若是，请具体说明：___________________________________________________________________________________________________________

申请人姓名_________________

联系电话_________________

与被保险人关系_________________

□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □监护人

理赔通知送达地址___________________________________________________

邮编_________________

如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领

开户银行_________________

户名(限申请者本人)_________________

帐号__________________________________

郑重声明：

1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;

2、 本人同意任何单位或个人均可向XX公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);

3、 本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;

4、 本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。

申请人签字：

年 月 日

年 月 日

索赔申请书 篇9

货物索赔申请书是一种书面文件，通常用于向货运公司、保险公司或其他相关方提出索赔要求。该申请书应该包含详细的信息，以帮助阐明索赔的理由和金额。

首先，货物索赔申请书应清楚地描述索赔的背景和事件。这包括货物的种类和数量，发货和收货的日期，货物运输的起始点和目的地等信息。同时，申请人还应提供进一步的详细信息，例如合同号码、运输单号等。这样做的目的是确保索赔申请的准确性和完整性。

接下来，货物索赔申请书应具体阐述货物损失或损坏的原因和细节。申请人应提供相关的证据，例如照片、收据、运输记录等，以证明货物在运输过程中出现了问题。此外，申请人还应详细描述货物的状况，包括损失的物品或货物缺失的数量和价值。这些信息是申请人索赔成功的关键。

在货物索赔申请书中，申请人还应提供一份详细的货物清单，并在清单上注明货物的现状和损坏情况。在列出货物时，申请人应明确货物的名称、规格、数量和单价。此外，申请人还应提供货物的总价值，并列出可接受或期望的索赔金额。这将有助于为索赔请求提供合理和详细的依据。

除了以上所述的内容，货物索赔申请书还应包含申请人的联系信息和索赔要求的期限。申请人应提供准确的联系方式，以便相关方能够与其取得联系并解决问题。此外，申请人还应在申请书中指定索赔申请的截止日期，以确保申请能够及时处理。

最后，货物索赔申请书还应以一段诚挚的结尾来表达申请人的期望和希望。申请人可以表达对尽快解决索赔问题的迫切需求，以及对处理结果的期待。此外，申请人还应感谢相关方在审查索赔时的耐心和合作。

货物索赔申请书的目的是为相关方提供有关货物损失或损坏的详细信息和依据。通过清晰描述索赔事件和提供必要的证据，申请人可以增加成功索赔的机会。因此，在撰写货物索赔申请书时，申请人应尽量做到详细、准确和生动，以增加其申请的说服力。

索赔申请书 篇10

保险索赔申请书一般包括以下几个部分：

1. 事故日期：列出事故发生的日期。

2. 事故地点：描述事故发生的地点，包括现场的环境、位置和任何相关照片。

3. 事故原因：说明事故发生的原因，例如车辆故障、人为疏忽等。如果事故原因属于保险责任范围，应列出相关责任方，并说明责任方是否与保险公司无关。

4. 人员伤亡情况：描述人员伤亡情况，包括人员伤亡的数量和年龄等个人信息。如果人员伤亡是保险责任范围，应列出相关诊断结果和治疗记录。

5. 财产损失情况：描述财产损失情况，包括事故发生时车辆损失的程度和数量等。如果财产损失是保险责任范围，应列出相关损失金额和发票等证据。

6. 保险公司名称和联系方式：列出保险公司的名称和联系方式，以便保险公司联系索赔。

7. 索赔金额和理由：简要说明索赔金额和理由，例如车辆维修费用、人员伤亡费用等。

在撰写保险索赔申请书时，应尽可能提供详细的信息和证据，以便保险公司确认索赔的真实性和合法性。同时，索赔申请书也需要尽可能清晰、简明地表达索赔请求和理由。

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